专利名称

专利号

专利申请日

授权公告日

专利类别

发明申请（   ）；发明授权（   ）；实用新型授权（   ）；外观设计授权（   ）

申请人姓名（单位）

邮  编

地  址

电  话

所属上级主管部门

申请资助金额

（不填）

申报提供材料

专利授权证书复印件。

申请人：

（单位）盖章：

（个人）签名：

201 年 月 日

经审核资助金额 (不填)     元

审核人

年    月    日